سلامت در تنگنای ۸۵ همتی
بیمه سلامت از حمایت بیشتر برای پیوند قلب کودکان و داروهای دیابت می‌گوید، اما تأمین منابع، دسترسی به درمان ناباروری و اجرای بیمه تکمیلی سالمندان همچنان چالش‌برانگیز است
هفت صبح | برای خانواده‌ای که فرزندش با نارسایی قلبی به دنیا آمده یا یک بیماری خاص، بیمه یک قرارداد اداری نیست؛ یک نفس تازه است. هر تصمیم مدیران بیمه‌های سلامت گرچه به یک بند مصوبه تبدیل می‌شود، اما در راهروی بیمارستان در نهایت به یک سوال ساده می‌رسد: هزینه‌اش را می‌دهید یا نه؟ همین فاصله میان مصوبه و تخت بیمار، جایی است که باید فکری برای آن کرد.
قلب کودک، قلبی جدا از بزرگسال
هزینه‌های سنگین بیماران خاص و قلبی و.... باعث شده تا در مصوبات اخیر بیمه سلامت تغییراتی به وجود آید. محمد مهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، می‌گوید در این مصوبه هزینه‌های مرتبط با خدمات پیوند قلب، از جمله هزینه‌های مصرفی، نیروی انسانی و خدمات تخصصی، مورد توجه قرار گرفته است تا مراکز ارائه‌دهنده این خدمات بتوانند با حمایت مالی مناسب‌تری فعالیت کنند.
نکته مهم مصوبه اما جای دیگری است: خدمات پیوند قلب کودکان و بزرگسالان به صورت تفکیک‌شده دیده شده است. ناصحی علتش را هم می‌گوید؛ پیوند قلب در کودکان از نظر تخصصی و اجرایی، فرایندی پیچیده و حساس محسوب می‌شود. این تفکیک، پذیرفتن یک واقعیت است: قلب یک کودک شش‌ساله با قلب یک بیمار شصت‌ساله در یک ردیف نمی‌گنجد و تیم، ابزار و هزینه متفاوتی می‌خواهد. او تأکید می‌کند که این تصمیم برای تقویت حمایت بیمه‌ای از خدمات تخصصی و کاهش فشار مالی بر بیماران و خانواده‌های آنان گرفته شده است.
سرم و داروی تزریقی زیر ذره‌بین
در کنار این خبر، بخش دیگری از تصمیم‌ها به بازنگری در پوشش برخی اقلام دارویی مربوط می‌شود. به گفته ناصحی، درباره پوشش بیمه‌ای برخی اقلام دارویی که مصرف آن‌ها در شرایط غیرضروری یا غیراورژانسی قرار می‌گیرد، بازنگری‌هایی انجام شده است تا منابع به سمت خدمات ضروری‌تر و درمان‌های پرهزینه هدایت شود. او مشخصاً از سرم‌ها و داروهای تزریقی نام می‌برد که مصرفشان در موارد غیرضروری یا خارج از چارچوب‌های علمی افزایش یافته است و حالا از لیست پوشش بیمه‌ای خارج شده‌اند مگر اینکه در بخش‌های اورژانس استفاده شده باشند.
ناصحی تأکید می‌کند که این تغییرات به معنای تضعیف حمایت بیمه‌ای از مردم نیست و هدف، استفاده موثرتر از منابع محدود و جلوگیری از مصرف‌های غیرضروری است. او می‌گوید که در این تصمیم‌گیری‌ها، ضرورت دسترسی بیماران به دارو و خدمات مورد نیاز در شرایط اورژانسی و بستری مورد توجه قرار گرفته و حمایت از بیماران نیازمند خدمات ضروری ادامه دارد.
آنجا که داده جای حدس را می‌گیرد
بخش دیگری از توضیحات ناصحی به نظارت برمی‌گردد. به گفته او، اطلاعات مربوط به تولید داخلی، واردات و میزان مصرف دارو در سامانه‌های مرتبط ثبت می‌شود و بررسی این اطلاعات می‌تواند به شناسایی الگوهای مصرف و برنامه‌ریزی بهتر برای تخصیص منابع کمک کند. درواقع بدون داده‌های دقیق، هر بازنگری در پوشش بیمه‌ای به آزمون و خطا تبدیل می‌شود.
سالمندان؛ بیمه‌ای روی بیمه
مصوبه دیگر به سالمندان و بازنشستگان مربوط می‌شود. ناصحی می‌گوید یکی از مصوبات جلسه گذشته شورای عالی بیمه سلامت، پیشنهاد ارائه پوشش بیمه تکمیلی یا مازاد در کنار بیمه پایه برای سالمندان و بازنشستگان بود که به تصویب رسید. این مصوبه برای تأمین منابع و طی مراحل بعدی به سازمان برنامه و بودجه ارسال شده است.
او خاطرنشان می‌کند که بخشی از خدمات مورد نیاز سالمندان در قالب پوشش بیمه پایه ارائه می‌شود، اما پیشنهادهای سازمان برای گسترش حمایت‌ها جامع‌تر است و اجرای کامل آن‌ها به تأمین منابع بستگی دارد. به عبارت دیگر، تصمیم گرفته شده اما هنوز پولش پیدا نشده؛ و این جمله‌ای است که خانواده‌های سالمندان خوب می‌دانند چه معنایی دارد!
سردرگمی بیمه‌ای مادران و کودکان
در حوزه جمعیت، ناصحی به اجرای قانون جوانی جمعیت اشاره می‌کند: مادران باردار و کودکان تا پنج‌سالگی تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند و سازمان خدمات بیمه‌ای مربوط را دنبال می‌کند. همچنین تعداد زیادی از زوج‌ها و افراد مبتلا به ناباروری در سامانه سازمان نشان‌دار شده‌اند و می‌توانند خدمات درمانی مورد نیاز خود را در مراکز دولتی و خصوصی دریافت کنند؛ سقف سالانه خدمات ناباروری هم برداشته شده است. به گفته او، در مراکز دولتی و در صورت ارائه کامل خدمات، سازمان بیمه سلامت حدود ۹۰ درصد هزینه‌ها را پوشش می‌دهد و سهم پرداختی از جیب بیماران به میزان قابل توجهی کاهش می‌یابد.
وقتی ۹۰ درصد هم کافی نیست
با این حال، ناصحی خودش مشکلات را می‌پذیرد. او با تأیید دشواری دسترسی به خدمات درمان ناباروری در مراکز دولتی می‌گوید طی سال‌های اخیر مراکز درمان ناباروری در استان‌های مختلف، به ویژه در دانشگاه‌های علوم پزشکی، راه‌اندازی شده‌اند؛ اما ممکن است برخی خدمات در تعدادی از این مراکز ارائه نشود. همین یک جمله تصویر را کامل می‌کند: زوجی که سقف سالانه‌اش برداشته شده اما در مرکز شهرش خدمت مورد نیازش نیست، ناچار به مرکز خصوصی می‌رود؛ و آنجا همان ۹۰ درصد پوشش، به عددی کوچک در فاکتور تبدیل می‌شود. سقف برداشته شده، اما در عمل گاهی جاده رسیدن به خدمت، خودش هزینه دارد.
نقش پررنگ دیابت در سیستم سلامت
ناصحی در ادامه صحبت‌هایش به موضوع مهم دیابتی‌ها در ایران می‌پردازد. به گفته او بر اساس آمار مورد اشاره، حدود ۱۴درصد جمعیت به دیابت مبتلا هستند و نزدیک به ۲۴درصد نیز در مرحله پیش‌دیابت قرار دارند.ناصحی توضیح می‌دهد که دیابت می‌تواند به تدریج به عروق کوچک و بزرگ بدن آسیب برساند و بسیاری از عوارض جدی در سنین بالاتر، از جمله مشکلات قلبی و عروقی، اختلالات بینایی و بیماری‌های کلیوی، ممکن است با دیابت ارتباط داشته باشند. بخشی از بیماران نیازمند دیالیز هم سابقه ابتلا به این بیماری را دارند. او تأکید می‌کند که اگر بتوان از ابتلا به دیابت پیشگیری کرد یا بیماری را در مراحل اولیه به درستی کنترل کرد، می‌توان از بروز بسیاری از عوارض و ناتوانی‌های جسمی در سنین بالاتر جلوگیری کرد و از تحمیل هزینه‌های سنگین درمانی به نظام سلامت کاست.
درباره حمایت‌های بیمه‌ای از بیماران دیابتی، ناصحی از پوشش مناسب بیمه‌ای بخشی از داروهای مورد نیاز این بیماران می‌گوید و اشاره می‌کند که برخی داروهای ترکیبی خوراکی که اثربخشی‌شان در کنترل بیماری تایید شده، با وجود نداشتن پوشش قبلی در بیمه پایه، به فهرست حمایت‌های بیمه‌ای اضافه شده‌اند. انسولین هم تا حد امکان تحت پوشش بیمه قرار گرفته و در برخی مقاطع، امکان دریافت آن با هزینه بسیار اندک یا به صورت رایگان فراهم بوده است. او اضافه می‌کند که میزان پرداخت از جیب بیماران، متناسب با نوع دارو و شرایط پوشش بیمه‌ای متفاوت است.
اما ریشه بسیاری از این نابسامانی‌ها و ناترازی‌ها، در کمبود بودجه است. در همین زمینه مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به تاخیر در پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد به‌دلیل افزایش هزینه‌ها و ناکافی بودن منابع، تاکید می‌کند که با وجود پیگیری‌های انجام‌شده، منابع مورد انتظار برای تسویه بدهی ۸۵ همتی سازمان هنوز محقق نشده است.
آنچه آمار نمی‌گوید
پشت هر درصد از آمارها، کسی هست که قند خونش را کنترل می‌کند یا منتظر تخت پیوند است. بیمه به تنهایی بیماری را درمان نمی‌کند، اما می‌تواند تعیین کند که هزینه سلامتی از توان مردم بیرون بماند یا نه. تصمیم‌های تازه در همین جهت است، اما تا وقتی که اعتبار مصوبه سالمندان تأمین نشود و جزئیات پوشش شش خدمت روان‌شناسی و بازنگری دارویی روشن نشود، بخشی از این وعده‌ها روی کاغذ می‌ماند و در راهروی بیمارستان، همان سوال ساده بی‌جواب می‌ماند.
