هفت صبح| شاید برای شما هم پیش آمده که دکتر در زمان نسخهنویسی تاکید کرده برای تهیه دارو فقط به فلان داروخانه مراجعه کنید داروخانههای دیگر ممکن است این دارو را نداشته باشند! بیمار بیشتر مواقع فقط به خاص بودن دارو فکر میکند چون برایش مهم است که زودتر مشکلش حل شود، اما وقتی پزشک نسخهای مینویسد که فقط در یک داروخانه خاص پیدا میشود، وقتی داروی تجویزی نه زیر چتر بیمه است و معلوم نیست اصلاً مجوز دارد یا نه! و وقتی هزینهاش با کارتخوانی دریافت میشود که به حسابهای نامرتبط وصل است، دیگر فقط پای درمان در میان نیست؛ پای پورسانت و فرار مالیاتی و زنجیرهای از سودِ بیحساب و کتاب است. روایت اقتصادی نسخهنویسی شاید برای خیلی از مردم آشنا نباشد، از قراردادهای پنهان با شرکتهای دارویی تا قیمتهای نجومی که بیمار را میان درمان و بدهکاری گیر میاندازد.
«برو به فلان داروخانه توی فلان خیابان، حتماً اونجا پیدا میشه»؛ این جمله تکراری، قطعا بعد از خواندن این گزارش برای بسیاری از بیماران معنای تازهای پیدا میکند. واقعیت پشت این جمله این است که برخی پزشکان با شرکتهای دارویی، یا پخش دارو و داروخانههای خاص، قراردادهایی امضا میکنند که در ازای تجویز داروهای مشخص، پورسانت دریافت کنند؛ مزایایی که گاهی به پول نقد و سکه و هدایا و حتی سفرهای خارجی با عنوان «حضور در همایشهای علمی» پرداخت میشود و عملا هم درآمد پزشک افزایش یافته هم جزو درآمدش محاسبه نشده و مالیاتی هم بابت آن پرداخت نمیکند، چه بسا گاهی مواقع از درآمد ویزیت پزشک هم بیشتر است.
این پدیده بهویژه درحوزه داروهای پوست و مو و زیبایی و مکملهای گرانقیمت، رواجی چشمگیر دارد؛ جایی که رقابت شرکتها نه بر سر کیفیت، که بر سر رقم پورسانت پیشنهادی است. شرکتهای تازهتأسیس که سهم ناچیزی از بازار دارند، بیشتر از همه به این شیوه پناه میبرند تا پزشکان را به متحد فروش خود تبدیل کنند. در یکی از این روایتها، پزشکان که برای معرفی یک داروی جدید دعوت شده بودند، پس از تأیید کارایی دارو، در ازای تجویز آن، پیشنهاد پرداخت مزایای مادی و سفرهای خارجی شدند؛ قراردادی که پای علم را به حاشیه سود میکشاند.
داروهایی که زیر چتر بیمه نمیخوابند
بخش بزرگی از این قصه، به «داروهای آزاد» گره خورده است؛ داروها و مکملهایی که در فهرست بیمه پایه جایی ندارند و هزینهشان تماماً روی دوش بیمار میافتد. ویتامینها، مکملهای تغذیهای، آمپولهای تقویتی و بسیاری از داروهای خاص در این دسته قرار میگیرند. سازمان بیمه سلامت هم صراحتاً اعلام کرده که داروهای ویتامینه و مکملها تحت پوشش بیمه تکمیلی هم نیستند، مگر در موارد خاص و با نامه پزشک و آن هم فقط بخشی از هزینه را پوشش میدهد. درواقع همین آزاد بودن کار آنها را راحتتر میکند تا بیمار را به داروخانه خاص ارجاع دهند و حتی بابت آن قیمت نجومی اخذ کنند، گاهی پزشکان هشدار هم میدهند اگر میخواهی بهبود پیدا کنی باید مداوم از این دارو استفاده کنی!
اینجا کمی نگاه به مقوله درمان و درآمد پیچیده میشود، چون وقتی پای درآمد به میان میآید درمان کمرنگ میشود که بسا دارویی خاص به بدن بیماری نسازد و حتی عوارض هم به همراه داشته باشد.به عبارت دیگر خلأ بیمهای، به اهرمی برای پزشکان تبدیل شده تا با تجویز این اقلام، هم پورسانت بیشتری دریافت کنند و هم بیمار را به داروخانههای مشخص هدایت کنند. در این میان، قیمتگذاری این داروها هم از قاعده مشخصی پیروی نمیکند و گزارشها از قیمتگذاری ۱۰۰ تا ۴۰۰ درصد برابر بیشتر از داروهای متعارف حکایت دارند، جهشی که بسیاری از بیماران را ناچار به صرفنظر از سایر هزینههای زندگی و خرید دارو میکند.
کارتخوانهای موازی و قیمتهای نجومی
وقتی دارویی تحت پوشش بیمه نیست، قیمتاش در اختیار داروخانهها قرار میگیرد و میدان برای سودجویی بازتر میشود. گفته میشود برخی داروخانهها برای این اقلام، قیمتهای نجومی تعیین میکنند و برای دریافت وجه، از کارتخوانهایی استفاده میکنند که به حسابهای متفاوت و گاه نامرتبط متصل است. این روش، نه تنها شفافیت مالی را از میان میبرد، که بستری برای فرار مالیاتی هم فراهم میآورد؛ چرا که بخش بزرگی از درآمد حاصل از این فروشها، از چشم سازمان امور مالیاتی پنهان میماند.کارشناسان برآورد کردهاند که رقم واقعی مالیات قابل دریافت از جامعه پزشکی، سالانه حدود ۶ تا ۷ هزار میلیارد تومان است، در حالی که فقط حدود ۱۵۰ میلیارد تومان آن پرداخت میشود. این فاصله نجومی، نشاندهنده خلأ ساختاری در نظارت بر درآمدهای پزشکان است؛ بهویژه آن بخش از درآمد که از محل پورسانتهای دارویی و فروش مکملهای بدون پوشش بیمهای تأمین میشود و ردپایی از آن در دفاتر مالیاتی دیده نمیشود.
آیا نسخه الکترونیک راهگشاست؟
کارشناسان، اجرای کامل نسخهنویسی الکترونیک را یکی از راههای مهار این معضل میدانند. در این سیستم، هر دارو کد مشخصی دارد و با ثبت نسخه، امکان ردیابی و نظارت بر الگوی تجویز پزشکان فراهم میشود. اگر پزشکی بیش از حد استاندارد که میانگین آن ۲.۳ قلم دارو در هر نسخه است دارو تجویز کند، الگو در سامانه قابل شناسایی و پیگیری خواهد بود. اما تجویز داروهای خاص بدون چتر بیمه مسئله را همچنان پیچیده میکند. با این حال، اثبات تخلف در شرایط فعلی کار دشواری است؛ چرا که قراردادهای پورسانتی معمولاً مکتوب نیستند و پزشک میتواند ادعا کند که داروی تجویزی، مجوزهای لازم را داشته است.
مگر اینکه دارویی فاقد تأییدیه سازمان غذا و دارو باشد که در آن صورت، مشمول قانون قاچاق کالا و ارز نیز میشود و پای مراجع قضایی را به میان میکشد که در این شرایط هم بیمار پیگیری نمیکند یا دستگاه ناظر متوجه نمیشود یا با اهمال کاری از زیر دستش در میرود.تا پیش از اجرای کامل این سیستم و نیز تقویت نظارت بیمهها، این چرخه معیوب ادامه خواهد داشت؛ چرخهای که در آن، بیمار نه تنها هزینهای مضاعف میپردازد، که گاه از اثربخشی نسخهای که صرفاً برای سود پزشک نوشته شده، بیبهره میماند. در این میان، تنها کسی که فریادش به گوش نمیرسد، همان بیماری است که میان درمان و تهیدستی، یکی را برگزیده و دیگری را به سرنوشت سپرده است.
واکنش دستگاههای نظارتی به تجویز داروهای خاص
سازمان غذا و دارو صراحتاً اعلام کرده که تجویز داروی خارج از فهرست رسمی دارویی کشور ممنوع است و تأمین دارو صرفاً برای اقلام موجود در فارماکوپه رسمی انجام میشود. اما این هشدارها، وقتی نسخهای برای سود نوشته میشود، به گوش نمیرسد.وقتی دارویی خارج از شبکه رسمی توزیع عرضه میشود، هیچکس نمیداند اصل است یا تقلبی، تاریخ انقضای واقعیاش چیست و در چه شرایطی نگهداری شده است. درواقع هرگونه تبادل دارو خارج از داروخانهها ممنوع است و این کار جرم محسوب میشود؛ چراکه با توجه به خطر مصرف داروهای خارج از شبکه که بدون هیچ نظارتی وارد کشور میشوند، جان بیماران به خطر میافتد.
وزارت بهداشت نیز تأکید کرده که خارج از داروخانه، هیچ اختیار و ابزاری برای نظارت و برخورد با تخلفات دارویی ندارد و این موضوع باید توسط دستگاههای انتظامی و قضایی پیگیری شود. خطرناکترین بخش این ماجرا، جایی است که بیمار بدون کوچکترین آگاهی از عوارض جانبی، دارویی را مصرف میکند که ممکن است اصلاً تأییدیه لازم را نداشته باشد. مصرف بیرویه یک داروی خاص بدون در نظر گرفتن سوابق بیماری و زمینههای جسمی، خطراتی چون نارسایی کلیوی، خونریزیهای گوارشی، آسیب کبدی و حتی سکته قلبی را به همراه دارد. بیماری که برای درمان آمده بود، ناگهان خود را در میان آزمایشهای پنهان میبیند. مسئله دیگر اینجاست که پزشکان در ایران راحتتر نسخه نویسی میکنند زیرا وقتی حدود ۸۳ درصد ایرانیان تجربه دارند که بهصورت خودسرانه دارو مصرف کنند کمتر به تفاوت نسخه پزشک توجه میکنند.
