پشت پرده پوشش‌ بیمه‌های‌ تکمیلی درمان

روزنامه هفت صبح، احمدرضا نجفی | همه نکاتی که باید درباره گروه‌های مختلف درمانی و نحوه جبران هزینه‌ها در بیمه تکمیلی بدانید.بیمه تکمیلی درمان دیگر مثل گذشته تنها در دسترس کارکنان سازمان‌ها و شرکت‌های بزرگ نیست. حالا بیمه تکمیلی انفرادی توسط شرکت‌های بیمه ارائه شده و هر کس به صورت انفرادی می‌تواند برای خود و خانواده‌اش بیمه تکمیلی بخرد.

شرایط این بیمه‌ها در اغلب موارد پیچیده‌اند و وقتی نگاهی به جداول آن می‌اندازیم کلی گیج می‌شویم. در این گزارش سعی کرده‌ایم تک تک پوشش‌هایی را که شرکت‌های بیمه در بیمه تکمیلی درمان ارائه می‌کنند، معرفی کنیم و جزئیات آنها را بگوییم.

*** پوشش هزینه‌های جراحی و بستری در بیمه تکمیلی
جراحی‌ها در بیمه تکمیلی به سه‌گروه جراحی عمومی، جراحی تخصصی و جراحی سرپایی تقسیم می‌شوند. توجه داشته باشید که زایمان جزو جراحی‌ها به‌حساب نمی‌آید و شرکت‌های بیمه پوشش زایمان را جداگانه در نظر می‌گیرند و سقف پوشش آن نهایتا به پنج‌میلیون تومان می‌رسد. باید توجه داشته باشید که بعضا جراحی‌های سرپایی را به‌ عنوان خدمات پاراکلینیک نوع سوم در نظر می‌گیرند.

خدمات درمانی مثل بخیه، شکستگی‌ها، رادیوتراپی و… در دسته جراحی‌های سرپایی قرار می‌گیرند. جراحی‌های تخصصی، جراحی‌های خاصی مثل عمل سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، مغز استخوان را شامل می‌شود. جراحی‌های عمومی ‌هم به جراحی‌هایی گفته می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت بعد از عمل کمتر از یک‌روز باشد.

علاوه بر هزینه‌های جراحی، بعضی شرکت‌های بیمه هزینه‌های بستری را هم تحت عنوان پوشش هزینه‌های بیمارستانی جبران می‌کنند. سقف پوشش هزینه‌های بیمارستانی در طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی نهایتا تا ۳۷میلیون تومان و سقف پوشش هزینه‌های جراحی در طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی نهایتا به ۷۵میلیون تومان می‌رسد. توجه داشته باشید که شرکت‌های بیمه صرفا مسئولیت جراحی‌های ضروری را قبول می‌کنند و کاری با جراحی‌های دیگر مثل جراحی زیبایی ندارند.

*** پوشش هزینه‌های آزمایشگاهی و پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی
هزینه‌های پاراکلینیکی برای شرکت‌های بیمه به سه‌گروه تقسیم می‌شود. بعضی از طرح‌ها صرفا گروه اول و دوم را تحت پوشش خود دارند و بعضی دیگر ممکن است فقط یک گروه از هزینه‌های پاراکلینیکی را تحت پوشش قرار دهند. همچنین باید توجه داشته باشید که ممکن است شرکت‌های بیمه گروه‌بندی مجزایی برای بیمه تکمیلی درمان استفاده کنند.

پوشش هزینه‌های پاراکلینیک گروه اول به انواع اسکن‌ها اختصاص دارد و هزینه‌هایی مثل آندوسکوپی، ام‌آر‌آی، اکوکاردیوگرافی و استرس اکو را شامل می‌شوند. این گروه عموما هزینه بیشتری نسبت به گروه‌های دوم و سوم دارند. هزینه سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، آنژیوگرافی به جز چشم و قلب، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی‌سنجیIOL master HRT، ICG، و انواع هزینه‌های پزشکی هسته‌ای در پوشش پاراکلینیک نوع اول دسته‌بندی می‌شوند که سقف پوشش آن در بین طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی نهایتا به دومیلیون تومان می‌رسد.

پوشش هزینه‌های پاراکلینیک گروه دوم بیشتر به امور تست تعلق دارد. هزینه‌های پاراکلینیکی مثل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی یا اسپیرومتری، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه سیستومتری یا سیستوگرام، نوار قلب، فیزیوتراپی، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، آنژیوگرافی چشم و رادیوگرافی و انواع خدمات آزمایشگاهی مثل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌ شناسی و ژنتیک پزشکی، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی ‌باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین در گروه دوم هزینه‌های پاراکلینیکی قرار می‌گیرد که سقف پوشش آن در طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی نهایتا به یک‌میلیون تومان می‌رسد.

خدمات پاراکلینیک نوع سوم در اغلب شرکت‌های بیمه به عنوان جراحی سرپایی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند، اما چند شرکت هستند که هزینه‌هایی مثل گزیدگی، شکستگی، دررفتگی و گچ‌گیری، ختنه، بخیه، تزریق، تزریق داخل مفصل، خدمات اورژانس در موارد غیربستری و پرداخت هزینه‌های پانسمان و سایر خدمات مشابه را در بین هزینه‌های پاراکلینیک نوع سوم حساب می‌کنند. سقف پوشش هزینه‌های پاراکلینیک نوع سوم در طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی نهایتا به یک‌میلیون تومان می‌رسد.

باید توجه داشته باشید که برخی شرکت‌های بیمه هزینه‌های مربوط به آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی، آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی و نوار قلب و فیزیوتراپی به جز چکاپ را در دسته خدمات درمانی آزمایشگاهی می‌گذارند که سقف پوشش آن نهایتا به یک‌میلیون تومان می‌رسد.

*** پوشش ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی
همه داروهایی که تحت پوشش بیمه‌گران پایه مثل بیمه تامین اجتماعی قرار دارند، تحت پوشش بیمه تکمیلی هم هستند. در این بین ۷۹قلم دارو به داروهای معمولی معروف‌اند و اصطلاحا به آنها پشت کانتری یا OTC می‌گویند. این داروها که از جمله آنها می‌توان به استامینوفن، سرماخوردگی، شربت‌های ارزان‌قیمت و… اشاره کرد، تحت پوشش بیمه‌ها نیستند.

علاوه بر این موارد، داروهای مکمل و تقویتی جزو تعهدات شرکت بیمه به حساب نمی‌آیند. در پرداخت هزینه بیمه اگر داروهای خارجی مشابه داخلی داشته باشند، شرکت بیمه تنها هزینه داروی داخلی را بر عهده می‌گیرد. این پوشش علاوه بر هزینه‌های دارو، هزینه‌های ویزیت را هم شامل می‌شود که برای پزشکان فوق تخصص در بیمارستان‌های خصوصی ممکن است به ۶۰هزار تومان برسد. سقف پوشش ویزیت و دارو در بین بیمه‌های تکمیلی شرکت‌های مختلف نهایتا به یک‌میلیون تومان می‌رسد.

*** پوشش هزینه‌های زایمان در بیمه تکمیلی
پوشش زایمان در طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی صرفا عمل زایمان را بر عهده می‌گیرند. زایمان طبیعی عموما به صورت رایگان انجام می‌شود و بیمه تکمیلی بیشتر به درد خانواده‌هایی می‌خورد که برای تولد فرزندشان به به عمل سزارین تمایل دارند. پوشش هزینه‌های زایمان در طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی نهایتا پنج‌میلیون تومان است.

باید توجه داشته باشید که این هزینه‌ها برای شما ممکن است تا هفت‌میلیون تومان برسد. از آنجا که پوشش زایمان صرفا هزینه‌های عمل زایمان را شامل می‌شود، بهتر است برای خدمات درمانی قبل و بعد از زایمان به پوشش‌های پاراکلینیکی و آزمایشگاه توجه کنید. چراکه خدمات درمانی مثل هزینه‌های سونوگرافی و آزمایش‌های تشخیصی، در پوشش پاراکلینیکی بیمه تکمیلی جبران می‌شود. برای دوره بارداری لازم است از بیمه‌ای استفاده کنید که بیشترین هزینه را برای خدماتی مثل سونوگرافی و آزمایش پرداخت کند. همچنین خدمات چکاپ و غربالگری در پوشش هزینه‌های آزمایشگاهی دسته‌بندی می‌شوند.

*** سایر پوشش‌های درمانی بیمه تکمیلی
علاوه بر پوشش‌های اصلی، بعضی شرکت‌های بیمه پوشش‌هایی مثل آمبولانس شهری و بین شهری را ارائه می‌کنند که سقف آن نهایتا به ۵۰۰هزار تومان می‌رسد و تنها در صورتی پرداخت می‌شود که بیمار بعد از مراجعه با آمبولانس، در بیمارستان بستری شود. باید توجه داشته باشید که پوشش رفع عیوب انکساری چشم برای هر چشم محاسبه می‌شود و سقف آن نهایتا به سه‌میلیون تومان می‌رسد. به عبارتی می‌توانید برای هر دو چشمتان تا سقف شش‌میلیون تومان از این پوشش استفاده کنید.

هزینه‌های دندانپزشکی عموما توسط بیمه‌های پایه پرداخت نمی‌شود و کل هزینه‌ها بر عهده بیمه تکمیلی است. نهایت سقف پوشش هزینه‌های دندان‌پزشکی به سه‌میلیون تومان می‌رسد و در اغلب موارد پوشش دندانپزشکی برای هزینه‌های این‌چنینی کافی به نظر نمی‌رسد. بعضی شرکت‌های بیمه در کنار پوشش‌های اصلی، پوشش‌هایی مثل سمعک برای هزینه‌های مربوط به خرید آن نهایتا تا سقف یک‌میلیون تومان و پوشش نازایی برای جبران هزینه‌های مربوط به این حوزه نهایتا تا سقف پنج‌میلیون تومان را ارائه می‌کنند.